Meu convênio negou a terapia do meu filho — o que fazer

Você reuniu tudo. Laudo com CID, pedido médico, relatórios. Levou ao plano. E veio a negativa.

Talvez tenham dito que "não tem cobertura". Ou que "excedeu o limite de sessões". Ou simplesmente que não.

Muitas dessas negativas não se sustentam. E boa parte é revertida sem advogado, seguindo o caminho certo.

Primeiro, entenda o que a regra diz

A Lei 12.764/12 assegura à pessoa com autismo o direito ao diagnóstico e ao tratamento.

Mas a regra que derruba a maioria das negativas é outra, e vale saber o nome dela: a ANS, nas Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, tornou obrigatória a cobertura de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia sem limite de quantidade para quem tem diagnóstico na CID F84, desde que haja indicação médica, em planos regulamentados. O Superior Tribunal de Justiça já confirmou esse entendimento.

Por que isso importa na prática: se o plano disser que você "estourou o limite anual de sessões", a resposta não é a Lei 12.764. É a resolução da ANS. Chegar com o argumento certo muda o resultado da conversa.

Para as demais especialidades — nutrição, musicoterapia, psicopedagogia, psicomotricidade — a cobertura depende do contrato e de como o plano registra o atendimento.

Passo 1 — Registre a reclamação na operadora e guarde o protocolo

Antes de qualquer outra coisa.

Ligue ou acesse o canal de atendimento do plano, registre a reclamação e anote o número do protocolo. Esse número é o que dá força a todo o resto — a ANS pede que você tenha o protocolo da reclamação junto à operadora.

Guarde também data, horário e nome de quem atendeu.

Passo 2 — Exija a negativa por escrito

Negativa verbal vale muito pouco. Peça o documento formal, com o motivo da recusa. O plano é obrigado a fornecer.

Se disserem que não fornecem, registre isso também — a recusa em documentar é, por si só, irregularidade.

Passo 3 — Reúna a documentação

• Laudo médico com o CID
• Pedido médico das terapias, com frequência indicada
• Negativa por escrito
• Número do protocolo
• Carteirinha e contrato do plano
• Relatórios das terapeutas, se já houver acompanhamento

Passo 4 — Reclame na ANS

Com tudo em mãos:

• Pelo telefone: Disque ANS — 0800 701 9656
• Pelo site: gov.br/ans, no Espaço do Consumidor

A operadora tem prazo curto para responder à ANS. Muitas negativas são revertidas nessa etapa, sem precisar de advogado e sem custo.

Passo 5 — Se ainda assim não resolver

Aí existem outros caminhos: Procon, Defensoria Pública (gratuita, para quem se enquadra) ou ação judicial.

Vale saber que a jurisprudência tem sido consistente nesse tema. Mas a via judicial é a última, não a primeira — a maioria dos casos se resolve antes.

As negativas mais comuns e o que responder

"Excedeu o limite de sessões"

Para CID F84, com indicação médica, as resoluções 469/2021 e 539/2022 da ANS afastam o limite para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

"Não tem cobertura no seu plano"

Verifique se o plano é regulamentado. Contratos antigos não adaptados podem ter regras diferentes — mas planos regulamentados seguem a regra da ANS.

"Não há profissional credenciado na sua região"

Se a rede é insuficiente, o plano deve garantir o atendimento por reembolso ou credenciamento. Isso não é problema seu.

"O laudo não é suficiente"

Peça por escrito qual documento falta. Frequentemente é questão de forma, e o médico ajusta.

O que você não precisa fazer

Não precisa aceitar a primeira negativa.

Não precisa contratar advogado de imediato.

Não precisa interromper o tratamento enquanto discute. Se puder manter particular durante o processo, guarde os comprovantes — em muitos casos o reembolso é obtido depois.

Uma nota sobre desgaste

Brigar com plano de saúde cansa. E você já está cansada.

Mas o caminho existe, é documentado e funciona com frequência. Cada etapa aqui é uma etapa a menos de incerteza.

Se você já tem acompanhamento, peça ajuda com a documentação da parte clínica. Relatório bem escrito muda o resultado.